セカンドオピニオン

当院以外のかかりつけの動物病院の診断や治療法について、当院へご相談になりたい場合は、このページのフォームをご利用いただけます。

    *印の項目は入力必須です。

    お名前*
    ふりがな*
    メールアドレス*

    開業医様情報

    病院名*
    所在地*
    郵便番号
    都道府県
    市区町村
    町名・番地
    建物名・部屋番号
    電話番号*
    担当医様

    患者様情報

    飼主名*
    動物名*
    性別・去勢・避妊*

    種類*
    品種
    年齢*
    ご連絡先（電話番号）*
    今回の主訴・症状・病歴*
    治療経過（薬剤など）*
    検査結果・他の疾患
    個人情報の取り扱い*

    当院は当ホームページのご利用に関し、よりよいサービスのご提供を続けるため、個人情報を収集することがございます。収集した個人情報については業務運営に関する事項にのみ使用し、責任を持って管理いたします。 また、利用者ご本人への事前の許可なしに、むやみに第三者へ個人情報を開示することはいたしません。

    入力内容をご確認の上、『送信』ボタンを押してください。